Żywienie a terapia antynowotworowa – jak radzić sobie z jej skutkami?

Żywienie a terapia antynowotworowa – jak radzić sobie z jej skutkami?
Prawidłowy sposób odżywiania podczas terapii antynowotworowej to jedna z kluczowych kwestii w procesie leczenia. To czas, w którym organizm zwiększa zapotrzebowanie na energię i składniki odżywcze w związku z chorobą. Niezbędne jest więc odpowiednie postępowanie żywieniowe, które uwzględni nowe potrzeby. Inną kwestią jest rodzaj stosowanej terapii – radio-, chemioterapia, leczenie chirurgiczne czy leki. Utrata masy ciała, osłabienie apetytu, nudności czy suchość jamy ustnej to niektóre skutki uboczne, które towarzyszą pacjentom onkologicznym. Powodują one duży dyskomfort i obniżają jakość życia.

Należy pamiętać, iż w przypadku każdej przewlekłej choroby, utrzymanie prawidłowego stanu odżywienia jest istotną kwestią. Jest to uargumentowane faktem, iż nieprawidłowy stan odżywienia wiąże się ze zwiększoną częstotliwością powikłań, w tym śmiertelnością jak i dłuższym pobytem w szpitalu. W tym artykule poruszono najczęstsze problemy żywieniowe pojawiające się podczas terapii antynowotworowej oraz praktyczne wskazówki, jak radzić sobie i jej skutkami.

Warto zaznaczyć, iż niedożywienie wśród tej grupy chorych stanowi poważny problem. Statystyki pokazują, że zaburzenia stanu odżywienia dotyczą nawet 80% chorych onkologicznych i odsetek ten wzrasta wraz ze stadium zaawansowania choroby oraz jest zależny od lokalizacji nowotworu. Ryzyko dodatkowo ulega podwyższeniu, gdy pacjentom towarzyszą zaburzenia wchłaniania, alergie pokarmowe, stany po resekcji żołądka czy jelit, przetoki pokarmowe lub inne choroby przewlekłe, takie jak cukrzyca. Grupą pacjentów, których należy objąć szczególna opieką są chorzy na nowotwory okolic głowy i szyi (np. nowotwory przełyku), żołądka, trzustki oraz jelita grubego.

Dlaczego dochodzi do rozwoju niedożywienia?

Za główne przyczyny uważa się nieadekwatne pokrycie zapotrzebowania na energię i składniki odżywcze, jak również zwiększone zapotrzebowanie ponad to, które występowało przed zachorowaniem.

Jak choroba nowotworowa wpływa na przyjmowanie pokarmów?

Często dochodzi do zaburzeń przyjmowania pokarmów drogą doustną. Czym to jest spowodowane? W wyniku toczącego sie stanu zapalnego następuję brak łaknienia, co powoduje zmniejszenie przyjmowania pokarmów. Inna kwestią jest przeszkoda mechaniczna, innymi słowy guz, który uniemożliwia naturalny pasaż pokarmów przez przewód pokarmowy. Kolejnym aspektem jest zwiększona utrata tego co spożyliśmy. Wynika to z zaburzeń trawienia i wchłaniania lub obecności przetok pokarmowych. Zaburzenia metabolizmu białek, tłuszczów i węglowodanów, kaskada reakcji zapalnych wskutek działania prozapalnych czynników tkj. interleukiny, czynnika martwicy guza typu alfa (TNF-alfa) również stanowi przeszkodę w utrzymaniu prawidłowego stanu odżywienia. I w końcu, niepożądane działania leczenia przeciwnowotworowego, a wśród nich utrata apetytu, zaburzenia odczuwania zapachu i smaku, zaburzenia połykania, suchość lub ból jamy ustnej, biegunki, czy nudności i wymioty. Cały wachlarz wyżej wymienionych zaburzeń powoduje zmianę nawyków żywieniowych chorych onkologicznych. Niektóre dotychczas ulubione pokarmy mogą stać się nieatrakcyjne, co powoduje zmniejszoną podaż pożywienia.

Jak terapia przeciwnowotworowa może wpływać na sposób odżywiania?

Radioterapia to metoda wykorzystująca promieniowanie jonizujące w celu uszkodzenia komórek nowotworowych. Skutki uboczne dzielimy pod względem napromienianego obszaru oraz na wczesne i późne.
  • Głowa i szyja – do skutków wczesnych zaliczamy odynofagie, czyli ból przy przełykaniu, kserostomię, czyli suchość jamy ustnej, jadłowstręt, zapalenie śluzówek, zaburzenia w odczuwaniu smaku i zapachu; do skutków odległych zaliczamy owrzodzenia, w dalszym ciągu suchość jamy ustnej i w jej wyniku próchnicę zębów oraz zaburzenia smaku.
  • Klatka piersiowa – we wczesnych etapach terapii chorzy zmagają się z dysfagią, czyli zaburzeniami połykania, w późniejszym czasie dochodzi do zwłóknień i zwężeń przełyku oraz powstawania przetok.
  • Jama brzuszna i miednica – początkowo pacjenci mogą manifestować zaburzenia takie jak jadłowstręt, nudności i wymioty, biegunka, ostre zapalenia jelit m.in. okrężnicy. Do oddalonych w czasie skutków ubocznych zaliczamy zaburzenia wchłaniania, przewlekłe stany zapalne jelit, owrzodzenia i w dalszym ciągu biegunki.
Leczenie chirurgiczne jest często preferowanym leczeniem nowotworów poprzez usunięcie guza i potencjalnych komórek nowotworowych w jego obrębie. Konsekwencje żywieniowe wynikają również jak wyżej z obszaru, który został poddany resekcji:
  • Język lub gardło – w tym przypadku zachodzi potrzeba żywienia chorych przez zgłębnik,
  • Przełyk w odcinku piersiowym – dochodzi do nieprawidłowego opróżniania żołądka i złego wchłaniania tłuszczów,
  • Żołądek – dumping syndrome, czyli zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego po obfitym posiłku lub bogatym w węglowodany proste (np. nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha), anemia, złe wchłanianie żelaza, wapnia i witamin;
  • Jelita – nieprawidłowe wchłanianie witamin m.in. B12, glukozy, białek i tłuszczów, biegunki;
  • Trzustka – zaburzenia wchłaniania składników odżywczych i cukrzyca.
Chemioterapia to leczenie za pomocą środków farmakologicznych, które mają za zadanie zakłócenie zdolności komórek nowotworowych do wzrostu i namnażania. W przeciwieństwie do zabiegów operacyjnych i radioterapii, ta forma leczenia ma charakter „systemowy”, co oznacza, że oddziaływuje na cały organizm. Do efektów ubocznych zaliczamy: zapalenie jamy ustnej, języka i gardła, biegunki, zaparcia, nudności, wymioty, spadek apetytu, zaburzenia w odczuwaniu smaku i zapachu, nietolerancja produktów mlecznych, niedokrwistość, zmęczenie.

Leczenie hormonalne, stosowane w przypadku nowotworów hormonozależnych tj. sutka, szyjki macicy, gruczołu krokowego czy jajnika niesie ze sobą również negatywne skutki. Pacjenci podczas terapii hormonalnej mogą odczuwać nudności, wymioty, dochodzi do utraty masy kostnej, uderzenia gorąca, jest zwiększony apetyt, ale również zwiększona utrata masy mięśniowej i wzrostu tkanki tłuszczowej.

Terapia biologiczna, zwana inaczej immunoterapią, polega na wspieraniu układu odpornościowego w walce z nowotworem. Do jej skutków ubocznych zaliczamy objawy grypopodobne jak gorączka, dreszcze, nudności, wymioty, utrata apetytu czy zmęczenie.

Żywienie a terapia antynowotworowa – jak radzić sobie z jej skutkami

Praktyczne wskazówki dotyczące problemów z przyjmowaniem pokarmów

Do tej pory opisaliśmy rodzaje wyzwań, jakie może napotkać pacjent, podczas terapii antynowotworowej. W dalszej części artykułu poznasz praktyczne wskazówki, które pomogą w ich pokonaniu.

Szybkie uczucie pełności

Szybkie uczucie pełności po zjedzeniu niewielkiej ilości pokarmu to częste zjawisko, w szczególności u pacjentów po operacji w górnym odcinku przewodu pokarmowego np. żołądka. W celu zniwelowania tych objawów należy zwiększyć częstotliwość zjadanych posiłków, a zmniejszyć ich objętość. Innymi słowy – często, a w małych ilościach. Ważnym jest, aby posiłki miały wysoką gęstość energetyczną i odżywczą. Jak to zrobić? Oto kilka przykładów: wzbogacanie dań poprzez dodatek łyżki oleju np. rzepakowego, lnianego lub oliwy z oliwek do gotowych zup, sosów, kremów, sałatek, dodatek do potraw beztłuszczowego mleka w proszku, kiełków zbożowych, awokado (w kawałkach lub jako puree), orzechów, nasion, mięsa do zup, kremów, zapiekanek. To produkty bogatoenergetyczne oraz wysokoodżywcze, które w małej ilości znacznie podniosą wartość kaloryczną posiłku. Zaleca się przyjmowanie płynów przed lub po posiłku, picie w trakcie może spowodować szybsze uczucie pełności. Należy unikać napojów gazowanych. Po posiłkach zaleca się przyjmowanie półsiedzącej pozycji, aby wspomóc prawidłową motorykę przewodu pokarmowego. Warto rozważyć w ciągu dnia lekką aktywność fizyczną np. krótki spacer. Wpływa to pozytywnie na na prawidłowy pasaż pożywienia przez przewód pokarmowy. Jeśli w wyniku różnych przeciwności nie jest możliwe dostarczenie wystarczającej ilości kalorii wraz z dietą, należy rozważyć wsparcie w postaci doustnych preparatów odżywczych typu Nutridrink, o czym w dalszej części artykułu.

Zmiany w odczuwaniu smaku i zapachu

Niektórzy pacjenci uskarżają się na gorzki lub metaliczny posmak po spożyciu produktów bogatobiałkowych, takich jak mięso. Wybieramy produkty i potrawy, które wyglądają i pachną w danym momencie smakowicie. Żywność może smakować lepiej w temperaturze pokojowej lub zimnej. Mrożone owoce np. winogrona, kulki melona, arbuza, które są wilgotne i słodkie, mogą okazać się atrakcyjne. Jeśli czerwone mięso smakuje inaczej, warto wybierać kurczaka, indyka, tofu, nasiona roślin strączkowych, jaja lub produkty mleczne (jeśli są tolerowane) ze względu na mniej intensywny zapach i smak. Dodatkowo mięso można marynować w sosach według preferencji smakowych np. pomidorowym z ziołami, barbecue, w miodzie z dodatkiem ziół. Zmieni to smak i zapach mięsa , które będzie przez to atrakcyjniejsze. Ważną kwestią jest częste płukanie ust wodą, mycie zębów jak i języka przed posiłkiem, aby oczyścić kubki smakowe. Nie zaleca się używania komercyjnych płukanek do jamy ustnej, mogą one zawierać w swoim składzie alkohol, który będzie dodatkowo podrażniał błonę śluzową jamy ustnej.

Biegunka

Kolejnym skutkiem ubocznym terapii antynowotworowej jest biegunka, która może powodować odwodnienie oraz utratę składników odżywczych. Istotną kwestią jest dostarczenie odpowiedniej ilości płynów. Zaleca się wypijanie minimum 8 szklanek wody dziennie. Rekomendowane płyny to woda mineralna, rozcieńczone soki z wodą, buliony, herbata lub kawa bezkofeinowa. Zazwyczaj płyny w temperaturze pokojowej są lepiej tolerowane. Spożywanie posiłków o mniejszej objętości, a z większą częstotliwością w przypadku biegunek również okazuje się korzystne. Jakie produkty powinniśmy wybierać? Te o niskiej zawartości błonnika pokarmowego czyli białe pieczywo, biały ryż, drobnoziarniste kasze (manna, kuskus, jaglana), kluski i makarony na bazie mąki pszennej czy ziemniaki. Warzywa i owoce bez skórek i pestek, w formie gotowanej lub pieczonej. Poleca się chude mięso tkj. indyk czy kurczak, chudą wołowinę, ryby i jaja. Produkty nasilające biegunkę, które warto wyeliminować z diety to produkty gazotwórcze tj. kapustne, cebula czy nasiona roślin strączkowych (soczewica, groch, fasola, bób, ciecierzyca, soja), surowe warzywa i owoce, orzechy. Ponadto, potrawy smażone, słodycze, napoje alkoholowe i kofeinowe jak i wyroby zawierające w swym składzie substytuty cukru – ksylitol, sorbitol, mannitol, które wykazują lekkie działanie przeczyszczające. Jeśli biegunka ma postać biegunki tłuszczowej, należy zwrócić się z tym problemem do lekarza prowadzącego w celu sprawdzenia funkcjonowania trzustki.

Zaparcia

Odwrotną sytuacją są zaparcia, które mogą być wynikiem stosowanych leków jak i braku wystarczającej ilości błonnika pokarmowego oraz płynów w diecie. Rekomenduje się wypijanie co najmniej 8 szklanek płynów dziennie, a wśród nich – wodę mineralną, wodę wraz z namoczonymi w niej suszonymi śliwkami, ciepłą wodę z cytryną czy herbatę. Jeśli nie ma przeciwwskazań, należy wprowadzić do diety produkty wysokobłonnikowe czyli pełnoziarniste produkty zbożowe (pieczywo razowe, wieloziarniste, grube kasze – gryczana, jęczmienna pęczak, wiejska), ryż brązowy, makarony razowe, płatki owsiane, gryczane itp), warzywa i owoce z wykluczeniem tych o działaniu gazowtwórczym.

Uczucie zmęczenia

Bardzo często rzutuje na niechęć do przygotowywania posiłków. Warto wtedy skorzystać z pomocy rodziny lub przyjaciół. Dobrym rozwiązaniem jest przygotowywanie większej ilość posiłków i mrożenie pojedynczych porcji. Można wspierać się w kuchni produktami, które są szybsze i łatwiejsze w użyciu np. konserwowe warzywa w puszkach, mrożone gotowe mieszanki warzyw czy sosy do makaronów. Szybkie w przygotowaniu, a zarazem wartościowe przekąski takie jak koktajle na bazie produktów mlecznych i owoców z dodatkiem produktów zbożowych (np. płatki owsiane), orzechy lub nasiona, suszone owoce powinny pojawiać się jadłospisie. Badania wykazują, że wprowadzenie aktywności fizycznej podnosi poziom energii, polepsza samopoczucie oraz powoduje wzrost apetytu.

Żywienie a terapia antynowotworowa – jak radzić sobie z jej skutkami2

Nudności

Zaleca się, aby zwiększyć ilość posiłków do 6 dziennie. Warto wietrzyć pomieszczenia, aby pozbyć się zapachów mogących powodować złe samopoczucie. Należy przyjmować schłodzone płyny pomiędzy posiłkami, a nie w ich trakcie. Potrawy powinny mieć temperaturę pokojową, gorące dania wydzielają mocniejsze zapachy, które mogą powodować nudności. Nie zaleca się przyjmowania pozycji leżącej bezpośrednio po posiłku. Jeśli ulubiona potrawa spowoduje pojawienie się nudności, nie warto jeść na siłę. Może to spowodować trwałe zniechęcenie do tego dania. Jeśli nudności występują rano, warto mieć przy łóżku suche przekąski typu zbożowe krakersy, suchary, wafle ryżowe, aby móc je spożyć przed wstaniem z łóżka. Przechowywanie żywności poza zasięgiem wzroku do momentu nadejścia pory jedzenia to kolejna wskazówka, która może uchronić chorych przed nasileniem nudności. Jeśli występują podczas radio- lub chemioterapii należy unikać jedzenia na godzinę lub dwie przed. Podczas trwania terapii warto stawiać na produkty i posiłki łagodne w smaku i o miękkiej konsystencji np. zupy kremy, puree warzywne, musy owocowe, sosy z mielonym mięsem itp. Należy unikać dań smażonych, tłustych produktów, słodyczy, ciast z kremami oraz żywności o intensywnych zapachach. W przypadku silnych nudności warto rozważyć przyjmowanie leków przeciwwymiotnych.

Wymioty

W przypadku wystąpienia wymiotów, po ich opanowaniu zaleca się dietę lekkostrawną oraz odpowiednie uzupełnianie płynów w postaci wody, słabych naparów herbaty czy bulionów warzywnych. Stopniowo wprowadzamy białe pieczywo, drobne kasze na wodzie, kleiki ryżowe, gotowane warzywa np. marchewkę, następnie chude mięso w formie gotowanej. Wraz z polepszeniem samopoczucia rozszerzamy dietę.

Ból w obrębie jamy ustnej, języka i gardła

Zjawisko to można zniwelować poprzez spożywanie pokarmów o miękkiej konsystencji, rozdrobnionej lub przetartej np. musy owocowe, przetarte warzywa lub w formie puree, zmielone mięso, rozdrobnione makarony, twarożki, jogurty czy budynie. Unikamy produktów, które mogą podrażniać śluzówkę – owoce cytrusowe i soki na ich bazie, pikantne przyprawy (pieprz, ostra papryka, chilli, chrzan) lub słone potrawy, produkty konserwowane w marynatach na bazie octu, produkty suche typu wafle, krakersy, sucharki. Zabronione jest picie alkoholu oraz palenie papierosów Pokarmy powinny być podawane w temperaturze pokojowej lub schłodzone – mogą przynieść ulgę.

Suchość w jamie ustnej

Może wystąpić zarówno po radio- jak i chemioterapii powoduje utrudnione żucie i połykanie. Minimum wypijanych płynów na dobę to 8 szklanek. Należy pić je przez słomkę w trakcie dnia, aby utrzymać wilgotność śluzówki jamy ustnej. W temperaturze pokojowej lub schłodzone. Jeśli nie ma problemów z podrażnieniem śluzówki w obrębie jamy ustnej, do wody można dodać sok z cytryny, który będzie stymulował wydzielanie śliny. Powszechnym rozwiązaniem jest ssanie kostek lodu, mrożonych owoców, cukierków bezcukrowych lub gum do żucia. Pokarmy wilgotne będą lepiej tolerowane, dlatego polecaną formą posiłków są zupy, kremy warzywne z dodatkiem zmielonego mięsa. Ważnym dodatkiem do drugiego dania są sosy, które będą ułatwiać połykanie kęsów.

Zaburzenia połykania

Rozpatrując indywidualnie stopień zaburzeń połykania, należy dobrać odpowiednią konsystencję zarówno pokarmów stałych jak i płynów. Ma to na celu uniknięcie wystąpienia niedożywienia w wyniku zmniejszenia przyjmowania pokarmów oraz innych poważnych konsekwencji takich jak infekcje dolnych dróg oddechowych. Ponadto, ułatwienie przyjmowania pokarmów i nie czynienie tej czynności uciążliwej sprawia, że jakość życia ulega polepszeniu. Według „Dysphagia Diet Food Texture Descriptors” wyróżniamy następująca terminologię modyfikowanych diet pod względem konsystencji:
  • B-Thin Purée Dysphagia Diet – żywność drobno przetarta, przetarta lub o konsystencji puree, niewymagająca żucia; gładka bez grudek, skórek, włókien; wilgotna, płyn obecny w produkcie jest tak samo gęsty jak część stała, tekstura nie jest kleista w ustach;
  • C-Thick Purée Dysphagia Diet – żywność grubo przetarta; żywność o konsystencji puree, niewymagająca żucia; gęsty przecier, gładka bez grudek, skórek, włókien, wilgotna, nie jest „gumowa”;
  • D-Pre-mashed Dysphagia Diet – puree, jedzenie jest delikatne, miękkie i wilgotne; wymaga niewielkiego żucia, przed podaniem wymaga rozgniecenia widelcem, żywność podawana z gęstymi sosami; każdy płyn, sos lub krem o dużej gęstości, eliminacja produktów kruchych, do chrupania, sypkich, włóknistych; nie zaleca się pestek, nasion; produkty bez skórki, chrząstek czy kości; eliminacja twardych pokarmów np. cząstki jabłka, lepkich np. kawałki sera, produktów, które łatwo przyklejają się do podniebienia np. sałata, świeży szpinak; wykluczenie soczystej żywności np. melon, arbuz;
  • E-Fork Mashable Dysphagia Diet – żywność rozdrobniona widelcem; jedzenie jest delikatne, miękkie i wilgotne; wymaga niewielkiego żucia, puree robione za pomocą widelca, pozostałe zasady jak w modyfikacji „D”.
Jeśli chodzi o konsystencję wypijanych płynów, najczęściej spotykane w literaturze nazewnictwo określa je jako „rzadki”, konsystencją przypominającą nektar, o strukturze zbliżonej do miodu, kolejno o konsystencji budyniu/przecieru/kleiku oraz miękkie substancje stałe.

Wszystkie powyższe problemy związane z terapią antynowotworową mogą złożyć się na zaburzenia stanu odżywienia, w tym utratę masy ciała. Należy pamiętać, że niedożywienie będzie dodatnio korelować z zaburzeniami pracy serca, wątroby, nerek, z większą częstością infekcji i gorszym efektem terapii antynowotworowej. Aby utrzymać prawidłowy stan odżywienia zwiększamy częstotliwość spożywanych posiłków, a zmniejszamy ich objętość. Jeśli pojawiają się problemy z przyjmowaniem pokarmów z obojętnie jakiego względu, najpierw należy spożywać podczas posiłku produkty wysokobiałkowe np. mięso, strączkowe, tofu, jaja, ryby, sery. Płyny należy przyjmować między posiłkami. Warto uwzględniać wysoko odżywcze płyny np. mleko lub produkty mleczne, koktajle na ich bazie np. z owocami, buliony lub soki 100%. Należy spożywać takie pokarmy, które odpowiadają naszym preferencjom i sięgać po nie w każdej chwili, kiedy odczuwamy głód. Warto zapytać lekarza prowadzącego o doustne preparaty medyczne (ONS – Oral Nutritional Support), które w małej objętości dostarczają dużej ilości energii. Nutridrinki, bo o nich mowa, są dostępne w aptekach bez recepty. Mają różnorodny skład dopasowany do potrzeb chorych w różnych jednostkach chorobowych. Można je przyjmować jako napój (UWAGA! Należy pić małymi łykami przez min 30 min) lub dodawać do potraw np. do zup, koktajli.

Odpowiednie wsparcie żywieniowe chorych onkologicznych jest ważnym elementem terapii antynowotoworowej wspomagającym leczenie. Pojawiające się nowe potrzeby żywieniowe wynikające z choroby, jak i dobranej formy leczenia, wymagają odpowiedniego postępowania dietetycznego. Ponieważ utrzymanie prawidłowego stanu odżywienia jest kluczową kwestią, należy na bieżąco reagować na nowo pojawiające się problemy z przyjmowaniem pokarmów i je eliminować. Wpłynie to na utrzymanie lub polepszenie stanu odżywienia, ale również poprawi jakość życia chorego.



Edyta Gotfryd

Edyta Gotfryd
dietetyk

Znajdź swój:
Szczęśliwy Sposób Odżywiania



Bibliografia:
  • ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients, 2017
  • Kłęk S., Jarosz J., Jassem J.: Polskie Rekomendacje Żywienia Dojelitowego i Pozajelitowego w Onkologii — część II: żywienie drogą przewodu pokarmowego (żywienie dojelitowe); Onkol. Prak. Klin. 2013; 9, 6: 209–215
  • Caro M., Maria M., Laviano A.: Impact of nutrition on quality of life during cancer; Clinical Nutrition & Metabolic Care 2007, 10 (4), 480-487
  • Argiles J. M.: Cancer-associated malnutrition; European Journal of Oncology Nursing 2005, 9 (2) S30-S50
  • Lidia S., Franco C., Fabrizio P.: Nutritional screening and early treatment of malnutrition in cancer patients; Journal of Cachexia , Sarcopenia and Muscle 2011, 2 (1), 27-35
  • Coa K. I., Epstein J. B., Ettinger D.: The Impact of Cancer Treatment on the Diets and Food Preferences of Patients Receiving Outpatient Treatment, Nutrition and Cancer 2015
  • Thivat E.,Therondel S.,Lapirot O.: Weight change during chemotherapy changes the prognosis in non metastatic breast cancer for the worse. BMC Cancer 10, 648, 2010
  • Zabernigg A., Gamper E-M, Giesinger J.M.,: Taste alterations in cancer patients receiving chemotherapy: a neglected side effect? The Oncologist 15,913–920, 2010.
  • Caro M.M.M., Laviano A., Pichard C.:Impact of nutrition on quality of life during cancer. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care 10,480–487, 2007.
  • NUTRITION DURING CANCER TREATMENT, American Institute for Cancer Treatment 2015
Nowość! Kuracja Online
×

Napisz do nas!

Umów się na wizytę